Zgłoszenie na badania

Podaj swoje imię
Podaj swoje nazwisko

Podaj swoją płeć:

Kobieta Mężczyzna

Ile masz lat?

mniej niż 15
15-19
20-29
30-39
40-60
więcej niż 60

Opisz swój problem ze wzrokiem (możesz zaznaczyć kilka możliwości)?

Nie widzę z bliska
Nie widzę z daleka
Nie widzę głębi
Ból/dyskomfort oka
Badanie kontrolne
Inna (podaj jaka):

Jak długo masz problem ze wzrokiem?

Odkąd pamiętam Kilka lat Stosunkowo niedawno Nagle wystąpił problem Inna

Czy nosisz już okulary/soczewki i wiesz na czym polega Twoja wada?

Tak Nie, ale znam swoją wadę Tak, ale nie znam swojej wady Nie

Jeśli jest coś czego nie ma w formulrzu to dopisz to tu (np. konkretna data badania, wybrany optyk, itp.)

Proszę, wpisz tutaj jakiś komentarz...